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Patología dual, concepto y evaluación.

En las últimas décadas, mediante los estudios epidemiológicos, se ha dado a conocer la significativa relación entre otros trastornos psicopatológicos y las conductas adictivas.

El uso o abuso de sustancias acompaña en muchas ocasiones a una variedad de trastornos mentales, pero el diagnóstico de Dependencia o Conducta adictiva se presenta casi siempre junto a otras manifestaciones psicopatológicas que son esenciales conocer para un adecuado abordaje terapéutico.

Marina Comín, psicóloga colaboradora del INSTITUT D’ASSISTENCIA PSICOLOGICA I PSIQUIATRICA MENSALUS, tiene un amplio conocimiento en el tratamiento de adicciones y concretamente, en la evaluación y tratamiento de la patología dual.  En la siguiente entrevista nos habla sobre este concepto y sobre un valioso instrumento para detectarlo.

 

¿Qué entendemos por patología dual?

La patología dual es la comorbilidad de dos tipos de trastorno, un trastorno por consumo de substancias y cualquier otro tipo de trastorno mental.

 

¿A qué tipo de trastornos mentales nos estamos refiriendo?

Nos referimos a cualquier tipo de patología mental, como por ejemplo los trastornos del estado del ánimo tales como el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico, trastornos psicóticos como por ejemplo la esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria o trastornos en la infancia.

 Además, aunque exista cierta controversia al respecto, también consideraríamos patología dual la coexistencia de un trastorno por consumo de substancias y cualquier trastorno de la personalidad, como por ejemplo el trastorno límite.

Debido a la toxicidad de cualquier sustancia, ¿puede resultar difícil diagnosticar un trastorno mental asociado?

Sí, resulta complicado diagnosticar un trastorno mental asociado debido a que algunas substancias, por su propia condición, ya producen algún tipo de patología mental, mayormente transitoria.  Discriminar si aquella patología es inducida por el tóxico o es intrínseca, es realmente complicado.  Por ello, es importante afinar muy bien en el diagnóstico, dado que, si el trastorno mental es producido por el uso o abstinencia del tóxico, no consideramos que se trate de una patología dual.  Para considerar la existencia de una patología dual siempre debe tratarse de dos trastornos mentales distintos, no uno inducido por el otro.

¿Existe algún instrumento concreto para afinar en este diagnóstico?

Sí, existe un instrumento concreto para evaluar la patología dual ideado en 1990 por Deborah Hasin de la Universidad de Columbia llamado PRISM (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders).  Ella inició un proyecto motivado por la inexistencia de una entrevista diagnóstica adecuada para el estudio de la comorbilidad y por la complicación de poder realizar diagnósticos psiquiátricos en sujetos con elevado consumo de tóxicos; de este modo nació la entrevista PRISM.

Con esta entrevista se observó que se podía obtener mucha información para la investigación y evaluación de la patología; posteriormente, Marta Torrens del Hospital del Mar realizó la versión de dicha entrevista en castellano.

La PRISM evalúa 30 trastornos tomando como base el eje I (trastornos clínicos) del manual DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.  Se trata de una herramienta de diagnóstico que propone una descripción del funcionamiento del paciente a través de 5 ejes) y 2 trastornos del eje II (trastorno de personalidad), concretamente el trastorno antisocial y el trastorno límite, puesto que son los trastornos de la personalidad más asociados a los individuos que tienen un trastorno por consumo de substancias.

Se trata de una entrevista semi-estructurada en la que aparecen preguntas estandarizadas para explorar cada trastorno y preguntas abiertas para explorar mejor ciertos aspectos, todas ellas encaminadas a conseguir la información necesaria para evaluar aquel trastorno.

PRISM primera parte

La PRISM consta de una primera parte en la que obtenemos información sobre datos sociodemográficos; en esta primera parte ya podemos hacernos una idea de cómo es aquella persona.

PRISM segunda parte

En una segunda parte, la entrevista realiza preguntas sobre trastornos mentales.  Lo primero que investiga es el consumo de tóxicos, y posteriormente, una vez identificado el tipo de consumo, busca información sobre el posible consumo patológico (si existe abuso o dependencia) todo ello según los criterios del manual del DSM.

Una vez evaluado este bloque, pasamos a evaluar los trastornos del eje I, es entonces cuando vamos a discernir si se trata de un trastorno primario o inducido.  En mi opinión, esta es la parte más importante de la entrevista, saber si aquella patología es inducida por el tóxico o no.

Finalmente se evalúan los trastornos de la personalidad citados anteriormente, y con ello se concluye con un diagnóstico.

Resumiendo, podríamos decir que la PRISM permite obtener una visión general de los tratamientos psiquiátricos recibidos y una historia sobre el consumo de sustancias, evaluar síntomas y trastornos psiquiátricos actuales y pasados, determinar la relación temporal entre síntomas psiquiátricos y el consumo de sustancias, diferenciar los trastornos mentales primarios de los inducidos por sustancias y también de los efectos esperados de la intoxicación y la abstinencia de tóxicos, y finalmente llegar a un diagnóstico siguiendo los criterios del DSM-IV.

En mi opinión, esta entrevista es un instrumento muy potente, muy puntero en cuanto a la investigación, muy fiable y lo más importante, nos ofrece una visión global de la persona.

Hablas de visión global, imagino que esta visión también refiere al tratamiento.  ¿Qué importancia tiene tratar conjuntamente el trastorno por consumo de substancias y otro trastorno mental?

Es muy importante esta apreciación.  Tratar este tipo de pacientes con patología dual es complicado. El profesional tiene que estar muy bien entrenado para tratar conjuntamente los trastornos adictivos y otros trastornos mentales.  Si se trata de forma independientemente un trastorno de otro en un paciente dual, la evolución será bastante dificultosa.  Un trastorno influirá siempre en el otro; por ejemplo, a un esquizofrénico con consumo de tóxicos, este consumo le influirá en la manifestación de la esquizofrenia, y al revés, influirá el hecho de tener una esquizofrenia a la hora de consumir.  Por todo ello, es muy importante tratar al paciente desde una visión holística.

 

Muchas gracias Marina.

Entrevista realizada por Mª Teresa Mata.

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