Isabel Vargas, psicóloga colaboradora del INSTITUT D’ASSISTENCIA PSICOLOGICA I PSIQUIATRICA MENSALUS, tiene un amplio conocimiento en el tratamiento psicoterapéutico con niños y adolescentes, y concretamente, en el tratamiento del TDAH. En la siguiente entrevista nos habla sobre este trastorno, las dificultades que comporta en el funcionamiento del niño y su entorno, y nos ofrece algunas pautas para su tratamiento.
¿Qué es el TDAH?
El TDAH, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, es un trastorno de inicio infantil, de origen neurobiológico con un componente importante genético, caracterizado por tres síntomas básicos: la hiperactividad, la impulsividad y el déficit atencional. En función del predominio de estos síntomas, podríamos decir que existen distintos subtipos: el hiperactivo-impulsivo, el inatento y el combinado.
Se trata de un trastorno de curso crónico en el que existe un área del cerebro afectada, el lóbulo pre-frontal y sus conexiones. Éstas se encargan de las funciones ejecutivas que nos capacitan para el autocontrol, la atención, la resolución de problemas y la motivación entre otras. Este trastorno evoluciona a través de las distintas etapas vitales del individuo e interfiere en las distintas áreas del niño, en los aprendizajes, en los hábitos de estudio, en las relaciones con los iguales, en el comportamiento con los adultos, en su autoestima, etc.
¿Existe comorbilidad con otros trastornos?
El 50 % de los niños con TDAH pueden tener trastornos asociados, tales como el trastorno negativista-desafiante, trastornos de conducta, trastornos de aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos de tic, trastornos generalizados del desarrollo, etc., por ello, es importante que la intervención sea lo más precoz posible.
¿Qué prevalencia tiene el TDAH?
Aproximadamente un 7 % de los niños en edad escolar tienen TDAH; esto hace suponer que un niño por aula sufre este trastorno. Con ello, nos damos cuenta de la importancia del asesoramiento hacia el profesorado, un asesoramiento imprescindible para ofrecer estrategias de cara al manejo del comportamiento del niño y así potenciar sus puntos fuertes, al mismo tiempo que controlar cómo puede interferir la hiperactividad y la impulsividad en sus hábitos de estudio, la adquisición de aprendizajes y la relación con el grupo.
La prevalencia está más acentuada en niños. Aún así, existen variedad de subtipos en TDAH, y podemos hablar de distinta prevalencia en función del subtipo; por ejemplo, el subtipo desatento es más prevalente en niñas que en niños.
¿Es difícil diagnosticar un TDAH?
El diagnóstico del TDAH es un diagnóstico complejo. Para ello, es importante tener en cuenta las valoraciones de distintos informadores, tales como padres y profesores, así como la de otros especialistas que evalúen al niño, por ejemplo la de un médico que pueda descartar otras patologías. El diagnóstico es preferible realizarlo conjuntamente con un psiquiatra.
Inicialmente debe contemplarse la presencia de los síntomas de hiperactividad, impulsividad e inatención, que interfieran de forma importante en los distintos ámbitos de la vida del niño, la familia, las relaciones sociales, el área académica o el área personal. Así pues, partiríamos de una entrevista diagnóstica y de pruebas de observación conductual dirigidas a los padres, profesores y, dependiendo de la edad, dirigida al niño; de este modo podremos conseguir la máxima uniformidad posible.
También es importante realizar una evaluación psicopedagógica al niño para ver cuál es su nivel de aprendizaje, si responde o no al curso escolar, cuáles son sus hábitos de estudio, y obtener de este modo su perfil cognitivo. Así, conoceremos cuáles son sus aptitudes, sus dificultades atencionales y su memoria inmediata, sabremos cómo están afectadas las funciones ejecutivas, y podremos plantearnos si requiere alguna adaptación en la escuela. También nos puede ser de gran utilidad observar la interferencia en otras áreas, como por ejemplo ver cómo se relaciona con los iguales, si muestra problemas de comportamiento, si existen síntomas emocionales, etc. para poder detectar posibles trastornos psiquiátricos asociados.
Por último, es importante evaluar cómo el niño resuelve sus problemas y qué recursos tiene. Todo ello es esencial para marcar los objetivos del tratamiento y conocer cómo hará frente al trastorno.
¿Cómo interfiere el TDAH, ya no únicamente en la vida del niño, sino en el funcionamiento de la familia?
Tenemos que tener en cuenta que el niño con TDAH padece unos síntomas que provocan desatención y con ello dificultad para seguir las indicaciones de los padres (los padres muchas veces comentan que parece que los niños no les escuchen). La impulsividad también interfiere en el seguimiento de las órdenes, por ejemplo, si un niño está viendo la televisión y se le da la instrucción de “tienes que ir a ducharte”, la impulsividad obstaculiza el demorar la gratificación de “dejar de ver la tele” para ducharse; con la impulsividad el niño no anticipa las consecuencias de sus actos, y puede mantenerse sin cumplir la indicación de los padres al no pensar que, quizá, esa conducta conllevará algún castigo. Así pues, queda clara la interferencia en la obediencia y en los hábitos diarios.
En la escuela
Por otro lado, pueden existir problemas durante la realización de las tareas escolares debido a dificultades en el aprendizaje, omisiones o sustituciones de palabras durante la lectura, pobre comprensión de los enunciados, etc., así como dificultades por cumplir con unos hábitos de estudio necesarios para su desarrollo, respetar los horarios, organizarse en el trabajo, ser persistente, mantenerse sentado cierto tiempo, esforzarse, etc. La memoria de trabajo de estos niños está afectada, esto implica que manifiesten problemas por retener la información necesaria para aprender e interpretar distintas situaciones e instrucciones. Con todo ello, observamos un claro problema en el cumplimiento de órdenes, en la obediencia, y en los hábitos de estudio.
Por otro lado, también existen dificultades a nivel emocional, por ejemplo al intentar regular emociones como la ira y la frustración. Además, estos niños poseen un retraso en la mediación del lenguaje que todos utilizamos para guiar el propio comportamiento; nos estamos refiriendo a las auto-instrucciones, tales como “ve poco a poco”, “fíjate en este ejercicio, repásalo”, etc. Dicha carencia influye en el autocontrol emocional debido a la inexistencia de mensajes tipo: “para y piensa antes de actuar”, “escucha y luego habla”, “stop, puedes controlarte”, etc., Todas ellas, junto con la baja capacidad por resolver conflictos puede conllevar problemas de relación entre padres e hijos.
Relación familiar
En las relaciones padres-hijos también influyen los problemas en la reconstrucción, es decir, aprender de las experiencias del pasado para aprovecharlas en el futuro (muchos padres explican que parece que sus hijos no aprendan de lo que les sucede). Así pues, el niño puede mostrar dificultades con la familia a muchos niveles, que posiblemente también aparecerán en el colegio con los compañeros, los profesores, los monitores, etc.
Poco a poco tenemos que acompañarle y apoyarle en todo este proceso y ofrecerle las estrategias necesarias para relacionarse mejor con el mundo que le rodea
¿Qué objetivos tiene el tratamiento de un niño TDAH?
Antes de definir los objetivos de tratamiento, deberíamos remitirnos a la evaluación psicológica realizada, ya que el tratamiento psicológico debe ser lo más personalizado posible. De este modo concretaremos el subtipo de TDAH al que nos estamos refiriendo, si existe alguna patología asociada, y cuáles son las dificultades asociadas en el día a día del niño. Visto esto, priorizaríamos. Por ejemplo, podemos observar que el rendimiento escolar es muy precario, que el niño tiene hábitos de estudio insuficientes, y que existen notables dificultades de aprendizaje; con estas características deberíamos plantearnos realizar una reeducación psicopedagógica.
Anteriormente hemos comentado que estos niños muestran dificultades en las relaciones sociales, tienen problemas en el reconocimiento de las emociones, les resulta complicado saber cuándo están tristes o preocupados, gestionar dichas emociones, etc. Los niños con TDAH realizan aproximaciones inadecuadas, pueden molestar excesivamente, no respetan las normas del juego, y tienen limitada capacidad para resolver problemas interpersonales. Por ello, el tratamiento psicológico tendrá en cuenta todos estos aspectos.
Tratamiento multimodal
El tratamiento más efectivo con niños TDAH es el tratamiento multimodal, un tratamiento que combina el psicológico siguiendo la línea cognitivo-conductual, y el farmacológico. Recordemos que estamos hablando de un trastorno neurobiológico en el que la farmacología ayuda eficazmente a regular el control de impulsos, a controlar la inquietud motora, y a mejorar el grado atencional, por lo que el tratamiento farmacológico contribuye a mejorar estos síntomas.
En resumen, el tratamiento de un niño TDAH debería centrar sus objetivos en disminuir la afectación de los síntomas, ofrecer recursos al niño para saber manejarlos, y conseguir que estos causen la mínima interferencia en las distintas parcelas de su vida. Por ello, el tratamiento requiere ser personalizado, adaptado a la evolución del niño, y dirigido también a padres, profesores, monitores u otras personas de su entorno.
¿Qué importancia juegan los padres y los profesores en el tratamiento?
Cuando hablamos de tratamiento, tal y como hemos mencionado, tenemos que tener en cuenta a todas aquellas personas que rodean al niño, principalmente padres y profesores. El trabajo dirigido a padres y profesores permite que el niño reciba las ayudas necesarias y desarrolle adecuadamente estrategias en un entorno próximo y natural.
Es importante que estas figuras comprendan el diagnóstico. En cuanto a los profesores, puede resultar muy útil orientarles para que puedan realizar las adaptaciones necesarias y de este modo conseguir que la sintomatología interfiera lo mínimo posible en el aula; por ejemplo, el profesor podría conseguir dicho objetivo ubicando al niño en un lugar cercano a él, alejándolo de elementos que puedan distraer tales como la ventana, empezando la explicación una vez captada la atención del niño, permitiéndole levantarse en ciertos momentos y espacios, etc. También es interesante orientar al profesorado sobre estrategias que le ayuden en el manejo del comportamiento del niño y la mejora de las habilidades sociales.
Y por supuesto, es esencial ofrecer pautas a los padres para poder conseguir los objetivos antes mencionados, desde la mejora en el cumplimiento de instrucciones y los hábitos, hasta la gestión de las propias emociones.
¿Podrías indicarnos técnicas concretas dirigidas al trabajo del niño TDAH?
Siguiendo en la línea de trabajo con padres y profesores, es importante facilitar estrategias de modificación de conducta específicas para el niño.
Enseñar estrategias enfocadas a aumentar conductas positivas, haciendo uso del refuerzo positivo con el “sistema de puntos”, disminuyendo conductas inadecuadas con “la extinción” o el “tiempo fuera”, y ayudando en el manejo de la ansiedad y las emociones (ej.ira) con la “respiración profunda” o la técnica de “la tortuga”.
El sistema de puntos ayuda al niño en la adquisición de hábitos positivos mediante el registro de dos o tres conductas positivas; cada acción positiva tendrá posteriormente un canjeo por un premio.
El tiempo fuera es una técnica que se usa ante conductas muy inadecuadas; el niño queda aislado un tiempo concreto de estímulos para que pueda tranquilizarse y reflexionar al respecto.
La tortuga es una estrategia de autocontrol que utiliza la analogía de la tortuga; se explica un cuento en el que se destaca que el caparazón le permite esconderse para tranquilizarse y buscar una solución adecuada ante una situación problemática.
El uso de estas estrategias requiere formación, ensayo, planificación y seguimiento para que los resultados sean positivos.
Muchas gracias Isabel.
Entrevista realizada por Mª Teresa Mata
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